RTT vstupní formulář - Petra Svarinská

RTT

Osobní údaje

Jméno

Příjmení

Preferované oslovení

Věk

Datum narození

Povolání

Rodinný / partnerský stav

E-mail

Telefon

Adresa

Kontaktní osoba pro případ nouze + telefon

Jméno lékaře

Datum poslední lékařské prohlídky:

Užívané léky

Zdravotní potíže (současné i minulé)

Zaškrtni vše, co se tě týká

Závislosti (alkohol, kouření, drogy, hazard, kompulzivní chování)

Úzkosti, stres, strachy, fobie, panické ataky, pocity viny

Relaxace a odpočinek

Stravování, problémy s váhou, anorexie, bulimie, vztah k jídlu

Sebevědomí, sebehodnota, motivace, dosahování cílů, prokrastinace

Kariéra, pracovní problémy, příprava na pohovor

Nervozita, tréma, veřejné vystupování

Soustředění, paměť, příprava na zkoušky

Vztahové problémy, problémy z dětství

Spánek, poruchy spánku

Bolest, omezená pohyblivost, problémy se sluchem/zrakem

Kožní problémy, růst vlasů, problémy se zrakem

Těhotenství, porod, početí, plodnost, IVF

Sexuální problémy

Jiné

Příznaky / spouštěče / návyky

Dětství – významné události

Čeho chceš dosáhnout / Co by jsi si přál/a změnit

Jak by vypadal tvůj život bez tohoto problému

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů pro účely poskytování služby a vedení dokumentace v souladu s GDPR.